Что нужно знать о страховом медицинском полисе

— Какая медицинская помощь является бес­платной для обладателя полиса ОМС?
— В соответствии с законодательством бесплатно предоставляется амбулаторно-поликлиническая помощь, ста­ционарная помощь и медицинская помощь в дневных стационарах всех типов с лекарственным обеспечением на основании Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств в соответствии с медико-экономическими стан­дартами по Перечню заболеваний, входящих в территориальную Программу обяза­тельного медицинского страхования. По-другому она называется программой госгарантий. В нее включен тот перечень состояний, при которых медицинская помощь предоставляется бесплатно, а финансируется она в зависимости от болезни из различных источников (бюджета ОМС, муниципалитетов или субъектов федерации). С ним можно ознакомиться в любом учреждении здравоохранения — он должен быть в доступном для пациента месте, в страховой компании и на сайте в интернете: www.pofoms.ru (официальный сайт Пермского краевого фонда обязательного медицинского страхования).

— В поликлиниках Пермского края идет очередная реорганизация — людей при­крепляют к медицинским учреждениям по месту жительства…
— Да, с 1 января на всех территориях Пермского края вступил в действие проект «Фондодержание поликлиник». Его основная цель — сместить акценты с лечебной работы на профилактическую. Таким образом, должно получиться, что поликлиникам станет не выгодно, чтобы пациенты болели. У врачей должна появиться заинтересованность в том, чтобы знать всех своих больных в лицо и вовремя их лечить.
Проект фондодержания предполагает средства, предназначенные на оказание медицинской помощи населению (это деньги, которые заложены на обслуживание одного больного по региональной программе госгарантий), отдавать поликлиникам, которые станут распорядителями этого денежного ресурса. Теперь именно поликлиники будут планировать и распределять средства на необходимую больному помощь. Остатки переданных средств пойдут на увеличение фонда оплаты труда медработников. Система контроля качества, в том числе и со стороны страховых компаний позволит следить за тем, чтобы врачи не направляли «тяжелых» пациентов на менее затратное амбулаторное лечение, тем самым экономя деньги для повышения фонда оплаты труда. По нормативам срок ожидания плановой госпитализации не должен превышать 20 дней. Ожидание планового приема к врачу — не более 2‑х недель. Несоблюдение их будет приводить к наложению штрафных санкций.

— А может человек не прикрепиться к поликлинике?
— Нет, не прикрепиться человек не имеет права. Другое дело, что по закону, прикрепляясь к какому-то медучреждению, он должен написать заявление и дать согласие на использование персональных данных (это связано с тем, что информация пересылается по электронным сетям). На деле все обстоит несколько иначе: так как поликлиники должны были прикрепить население с 1 января 2009 года, то они сделали это по данным базы фонда ОМС, то есть по фактическому месту проживания.

— Может случиться так, что человек окажется не прикрепленным к какому-то конкретному лечебно-профилактическому учреждению. Ему могут отказать в оказании медицинской помощи?
— Нет, если человек не прикреплен к медицинскому учреждению, отказать ему в оказании медицинской помощи не имеют права, особенно если он обращается по поводу какого-то острого состояния.

— А у пациента есть возможность выбирать самостоятельно поликлинику, к которой он хотел бы прикрепиться?
— Да, человек вправе выбрать медицинское учреждение по своему усмотрению. Но тут должен соблюдаться принцип участковости, должна быть доступность в оказании медицинской помощи на дому. Медицинское учреждение вправе прикрепить застрахованного гражданина при условии обеспечения первичной медико-санитарной помощи в поликлинике и на дому с учетом критериев территориальной (в том числе транспортной) доступ­ности доврачебной помощи, врачебной помощи, скорой медицинской (неотлож­ной) помощи.

— Это прикрепление будет как-то документально отражаться?
— Да, при прикреплении застрахованного гражданина к медицинскому учрежде­нию в страховом полисе делается соответствующая отметка. Лучше, если человек сам придет за ней в поликлинику. Там сразу проверят, актуален ли полис, действителен ли? И если все в порядке, обязательно поставят отметку.

— Можно ли выбрать страховую компанию, если да, то каким образом?
— В соответствии с региональным законодательством неработающие граждане на территории Пермского края вправе выбирать страховую медицинскую организацию по обязательному медицинскому страхованию из числа СМО, имеющих государственную лицензию на проведение обязательного меди­цинского страхования на территории Пермского края и отобранных на конкурсной основе Страхователем (Правительством Пермского края) неработающего населения.
Выбор (замена) СМО осуществляется гражданином на основании заявления установленного образца в порядке, утверждаемом Страхователем неработающего населения Пермского края по согласованию с ПКФОМС и общественным объеди­нением страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное ме­дицинское страхование на территории Пермского края Неработающий гражданин считается застрахованным с момента заключения в отношении него договора обя­зательного медицинского страхования неработающих граждан, в соответствующей СМО — после выдачи ему данной СМО страхового полиса установленного образца. Если осуществляется замена страховой медицинской организации, то человек должен написать заявление в той СМО, полис которой он хочет получить. Старый медицинский полис сдается той компании, которая его в свое время выдала.

— Может ли отказать медицинское учреждение в оказании медицинской помощи, если у человека нет полиса?
— В соответствии с законодательством отсутст­вие страхового полиса не может быть основанием для отказа в оказании медицин­ской помощи при неотложных состояниях. Медперсонал должен оказать помощь и сделать запрос в страховую медицинскую организацию.
До 1 января 2009 года помощь новорожденным и лицам БОМЖ оплачивалась из средств краевого фонда, но это расходилось с требованиями федерального законодательства. Сейчас все приведено в соответствие. Однако получается, что за помощь, оказанную этим категориям граждан при отсутствии полиса, медучреждения не будут получать денег. Отныне лечебно-профилактические учреждения будут кровно заинтересованы в том, чтобы пациент, находясь в больнице, получил полис. Единственное, что для этого нужно, — удостоверение личности.
Находясь за пределами Пермского края, человек, застрахованный в СМО, также имеет право на медпомощь. Страховой полис ОМС — это документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС на всей территории Российской Федерации. Для этого существуют межтерриториальные расчеты.

— Куда обращаться по вопросу взимания денег при лечении?
— Если в медицинском учреждении предлагают проведение ме­дицинских услуг, входящих в программу госгарантий, платно, это неправильно. Пациенту должны объяснить, что если он желает попасть на плановый прием к специалисту, на плановое лечение в отделение или на плановое диагностическое обследование бесплатно, то ему придется подождать определенное время. Но опять же не более 2‑х недель. Все, что свыше, будет незаконным. Если есть показания для экстренной госпитализации, то никакой речи о деньгах и ожидании не может быть. Если предлагают платно медицинские услуги, входящие в программу госгарантий, необходимо обращаться СМО. В каждой подобной организации есть отделы по защите прав застрахованных. Страховая организация — это не только кошелек с деньгами, из которого поликлиника раз в месяц будет получать деньги. Страховая организация — это еще и защита прав граждан в ней застрахованных.